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El trasfondo del debate sobre el sistema de salud chileno

¿Quién pagará los cobros excesivos que hicieron las Isapres?

Desde hace algunos meses la prensa ha alertado de problemas financieros que afectan a las Isapres. Como sucede frecuentemente, la información disponible suele ser confusa y parcial. Cabe partir por el principio.

En la discusión en curso hay un detonador que es la resolución de la Corte Suprema del 19 de agosto 2022. Esta instruye a la Superintendencia de Salud (SIS) para que determine una metodología que haga efectiva la adecuación del precio final de todos los contratos de salud administrados por las Isapres, a los términos de la Tabla Única de Factores de la Circular IF/N°343, elaborada por la Superintendencia de Salud en 2019. Esto es la constatación de que las Isapres no están aplicando las tarifas que indica la ley.

¿Qué significa esto? Los cobros que hacen las Isapres a los cotizantes dependen de la composición del grupo familiar tanto en número, como en edades y sexo de los asegurados. Es decir, la tabla de factores, que ya es discriminatoria y antisolidaria, le asigna a cada persona un valor relativo, siendo más caro para las personas mayores y las mujeres -especialmente en edad reproductiva- porque el “riesgo” -como se dice en la jerga de los seguros- es mayor por la probabilidad de embarazarse. Así, la tabla permite calcular cada cotización ponderando a los más riesgosos. No es casualidad, entonces, que 9 de cada 10 personas mayores de 60 años están en FONASA porque el precio sube exponencialmente según la edad.

La Isapre calcula la cotización según esta tabla de factores de acuerdo a un plan que, supuestamente, pactan con total conocimiento los pacientes con el seguro. Si algún paciente considera que la ampliación de la cobertura es muy cara puede buscar un plan con menos respaldos o pagar más. Esto funciona así desde el comienzo.

El problema es que esta tabla de factores, que está publicada en la Superintendencia de Isapres (SIS), no ha sido respetada por estas empresas y se ha aplicado durante muchos años un valor superior al que estipula la ley. Algunos abogados especialistas detectaron esta ilegalidad y se inició un proceso masivo de presentación de demandas contra las Isapres exigiendo la restitución de los pagos cobrados en exceso. En efecto, en los últimos años se ha llegado a 200.000 denuncias anuales lo cual es ya un factor de saturación para el sistema judicial. Sin embargo, esto es apenas alrededor del 10 por ciento del total de contratos o cotizantes que disponen las Isapres. Es decir, el 90 por ciento de las personas no se han inquietado en verificar su propia situación y, por tanto, no se han sumado a las demandas y no han sido beneficiadas de las anteriores resoluciones judiciales que en un 99 por ciento favorecieron a los usuarios porque las Isapres no fueron capaces de explicar en la justicia las razones de estos cobros en exceso.

Es probable que haya al menos dos factores en esta decisión. De una parte, que la gente supone que un juicio significará destinar tiempo y hasta recursos para ganarlo y, en segundo lugar, que los réditos, o sea el monto de la devolución, será casi insignificante en lo personal (como en el caso de la colusión del papel higiénico en que todas las personas del país recibieron 7.000 pesos cada una).

El presidente de la Corporación Nacional de Consumidores y Usuarios (Conadecus), señala que hay una restricción legal en el caso de las instituciones de seguros para que los organismos de defensa del consumidor puedan representar a todos los usuarios sin necesidad de trámite alguno (como ha sucedido en los casos de (...)

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Rafael Urriola

Economista U. de Chile, magister Economía Pública y Planificación U. de Paris X Francia, especialista en economía de la salud.

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