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Página de inicio >> Noviembre de 2015

FONASA
La innovación como motor modernizador del seguro público de salud

Una ciudadanía conectada y cada vez más empoderada de sus derechos, exige a las instituciones de salud estar a la altura de las transformaciones profundas del actual sistema de seguridad social.

Acostumbrados a que el vocabulario de la innovación y cambios revolucionarios se centren en el ámbito de la empresa privada, los significativos ejemplos del Estado chileno parecen no ser recordados como verdaderos referentes históricos de innovación. Hay paradigmas tempranos como la creación del Banco Central, en 1925; y de CORFO, en 1939; y otros más recientes como la Política de Modernización de la Gestión Pública (1996-2006), durante las administraciones de los presidentes Frei Ruiz-Tagle y Lagos, períodos en que se realizaron progresos sustantivos en servicios como Impuestos Internos, Tesorería General de la República, Instituto de Normalización Previsional y el Registro Civil e Identificación.

En este mismo camino de modernizaciones históricas, el Sector Salud y de Seguridad Social ha contado con grandes avances como la creación del Servicio Nacional de Salud y el establecimiento del primer Seguro Obligatorio contra riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte, en 1952; que prosiguen con el establecimiento del Servicio Médico Nacional (SERMENA), en 1960. Pero también cuenta con retrocesos; después de 1973, con la Reforma Estructural y Administrativa, que descentralizó la rectoría de Ministerio de Salud al crear el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) con Servicios de Salud autónomos y el traspaso de la Atención Primaria de Salud a la gestión municipal.

En la misma época, en 1979 se crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA) que tiene misión recaudar, administrar, y distribuir los recursos del SNSS. Y será hasta el año 1999, cuando FONASA adquiere su rol de Seguro Público de Salud, a partir de la publicación de la Ley 19.650. Finalmente, será en 2005, cuando se articule la última gran reforma al sector, que impulsada por el presidente Lagos, tuvo como proyecto emblema al Plan de Garantías Explícitas de Salud (GES), y que para FONASA significó fortalecer su rol de Seguro Público con énfasis en la protección financiera de sus afiliados.

Sin embargo, la modelación de los sistemas de salud no sólo obedece a corrientes internas de cada país. En el plano internacional el debate sobre el papel que le compete al Estado ha impulsado teorías que han buscado encontrar el equilibrio perfecto entre eficacia, eficiencia y transparencia. En este sentido, actores como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y Banco Interamericano de Desarrollo han incentivado la modelación de un estilo de gestión que -en la década de los noventa- se estableció como una agenda única, conocida como la Nueva Gestión Pública. Este modelo, aplicado en casi todos los países en vías de desarrollo, ha empleado las lógicas y estrategias del Mercado, en el aparato administrativo y gerencial del Estado.

Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha impulsado una creciente agenda (seguida por 24 países) para la adopción de la Cobertura Universal en Salud (CUS), que en su componente ético manifiesta que “todas las personas deben tener acceso a los servicios de salud de acuerdo a su necesidad, pero sin depender de su capacidad de pago”.

Todas estas corrientes han modelado, en el tiempo, los objetivos y las formas de estructurar las reformas de los sistemas de salud tanto en Chile como en otras latitudes. Por ello, no es de extrañar que FONASA haya experimentado anteriores proyectos de modernización. En el período 1994-2000 la administración de la época centró sus esfuerzos en un ambicioso plan de renovación de su imagen externa, poniendo a los beneficiarios como el centro de su gestión, además de enfatizar, entre los funcionarios de la institución, un cambio cultural orientado a los resultados.

No obstante hoy, la actual administración quiere apostar por una reforma más profunda, de corte estructural, con miras a transformarse en un verdadero impulsor de cambios reales en el Sector Salud.

Seguro Público 2.0 y un Nuevo Plan de Salud
Según la Organización Mundial de la Salud (2010), se calcula que entre el 20% y el 40% del gasto sanitario total se pierde por la ineficiencia. Por ello, políticas y prácticas públicas más adecuadas y orientadas a volver eficiente el gasto podrían aumentar los resultados de “manera espectacular”. En vista de lo anterior, la actual dirección de FONASA liderada por la Dra. Jeanette Vega realizó un diagnóstico general sobre los puntos críticos de la gestión. De ese análisis, emprendido desde el inicio de su administración, se establecieron cinco líneas de acción principales: i) Lograr mayor eficiencia en la gestión de recursos; ii) Mancomunar riesgos entre el Seguro y sus prestadores; iii) Establecer mecanismos de compra inteligente; iv) Desarrollar un nuevo Plan de Salud y; v) Usar la tecnología como un acelerador del proceso.

Vamos por parte…
Como primer punto se trasparentó la falta de información confiable acerca de sus cotizantes y de sus ingresos. Para cambiar este punto, hoy FONASA se encuentra conectando sus diferentes bases de información a través de un sistema informatizado que permitirá entregar una mayor y mejor cobertura y protección a sus usuarios.

Para su segundo y tercer objetivo FONASA ha decidido, en su relación con los prestadores, reemplazar un tipo mecanismo de compra basado en pago por prestaciones y presupuestos históricos. Esta forma de pagos redundaba en una compra que no compartía el riesgo y que inducía a la demanda. El esfuerzo de hoy está enfocado en introducir incentivos financieros para mejorar la gestión, con pagos asociados a resultados y con mecanismos que compartan riesgo entre el Seguro y sus prestadores públicos y privados.

Este punto, sin duda, es uno de los más importantes ya que el establecimiento de estas nuevas modalidades: un sistema único de pago para proveedores públicos y privado; uso de Grupos Relacionados de Diagnóstico (1) para hospitalizaciones, con precio base calculado que refleje el costo, la depreciación y el margen de ganancia en el sector privado; y el pago por resolución diagnóstica para servicios ambulatorios, impactará no sólo en la compra de FONASA, si no en la forma de la gestión del sector salud en forma global. Esto evitaría la pérdida de eficiencia financiera y optimizará las condiciones de negociación.

Para su cuarto eje: el desarrollo de un nuevo Plan de Salud, la labor se inició en octubre del año pasado, en conjunto con sociedades científicas, colegios profesionales y el Ministerio de Salud. En su primera etapa (ya casi terminada) se definió un catálogo de casi 5.000 prestaciones de salud, más de tres mil de las actualmente aranceladas. Este nuevo catálogo permitirá diseñar el nuevo Plan de Salud, que dé respuesta a los cambios epidemiológicos de la población así como a los avances tecnológicos y científicos, todo ello según criterios de prioridad sanitaria y sustentabilidad financiera.

Finalmente, uno de los objetivos transversales de este proyecto es darle relevancia a una nueva plataforma informática, un soporte tecnológico de clase mundial que permitirá la trazabilidad de los pacientes asociando prestaciones, prestadores y costos de las mismas, es decir, asociando actividad a financiamiento.

Lo cierto que más allá de este camino hacia el cambio -que se encuentra en pleno desarrollo y que tiene como horizonte el año 2018- la visión estratégica de la administración de FONASA se focaliza hacia un horizonte mucho más amplio que sólo mejorar la gestión y funciones de la institución.

Todos estos cambios son ajustes necesarios para encarar los desafíos que enfrenta a la totalidad del Sistema de Salud: la insuficiencia de recursos; el mantenimiento de incentivos contradictorios para aseguradores y prestadores públicos y privados; una reforma pendiente a prestadores; la ausencia de compra estratégica de servicios y la insatisfacción de los usuarios.

En este sentido, la acción de FONASA quiere anteponerse a desafíos de mediano y largo plazo demostrando que la innovación en la gestión de la salud es una pieza importante para el desarrollo institucional de todo el sector, que crea mayor productividad y competitividad; pero por sobre todo es una preparación para afrontar nuevos escenarios de sociedades post-industriales, contextos futuros que presentarán mayores carencias asociadas a la longevidad de su población y a los elevados costos de la tecnología.

Si bien el esfuerzo que hoy realiza FONASA, es un movimiento potente hacia la modernización del sector de salud chileno, se requieren cambios simultáneos en todos los componentes del sistema para lograr transformaciones reales. De otro modo, el objetivo de lograr una cobertura universal y equitativa de salud seguirá a medio camino con destino incierto. La propio señala la OMS, ya que un gasto desmedido en el sector salud puede afectar la competitividad de un país; pero puede haber un escenario más sombrío, ya que una inversión insuficiente en el sector puede constituirse en el principal freno del desarrollo.

Sin duda, una sociedad sana es la mejor inversión económica que puede hacer una nación.

1. Los Grupos Relacionados de Diagnóstico GRD son una metodología -muy usada a nivel mundial- que calcula los egresos hospitalarios con un valor promedio: es un sistema de evaluación y seguimiento de la gestión clínica que mejora la eficiencia financiera.

Bibliografía usada en este artículo:
-“La reforma de la Salud en Chile: Implicancias conceptuales y metodológicas para un estudio de caso” Verónica Figueroa. Capítulo 1. En: ¿Cómo se formulan las políticas públicas en Chile? Tomo 2: El Plan AUGE y la reforma de la Salud. Editorial Universitaria. Santiago: 2012
-“La Financiación de los Sistemas de Salud. El camino hacia la cobertura universal” OMS, 2010
-“El proceso de reforma del Estado y la modernización de la Gestión Pública en Chile: Lecciones, experiencias y aprendizajes (1990 -2003)” Álvaro Ramírez-Alujas. INAP. Colección Iberoamérica. Madrid: 2004

 
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