La expansión de la hospitalización domiciliaria ha transformado la forma en que entendemos el cuidado, acercando la salud a los hogares y permitiendo tratamientos antes impensados fuera del hospital. Sin embargo, mientras el sistema elogia sus beneficios clínicos, humanos y económicos, persisten preguntas pendientes sobre las condiciones en que trabajan quienes sostienen diariamente este modelo lejos de los muros institucionales.
Me inicié en el trabajo de terreno al comienzo de mi ejercicio profesional como trabajadora social, haciendo visitas domiciliarias. Fue ahí donde entendí algo que ningún manual me había enseñado del todo: que el riesgo no siempre llega como una amenaza directa. A veces simplemente está ahí, presente en el ambiente, y con eso basta para que algo cambie dentro de quien cruza una puerta.
Con los años, los escenarios fueron cambiando. La atención primaria tiene una forma particular de habitar el territorio; el hospital, otra. Y dentro del ámbito hospitalario, pocas experiencias representan mejor esa relación entre cuidado y territorio que la hospitalización domiciliaria. Sin embargo, por más que cambiara el contexto, había algo que permanecía constante: la exposición.
La visita domiciliaria, la evaluación social en terreno, el seguimiento de pacientes en transición de cuidados, la atención clínica en el hogar y la hospitalización domiciliaria comparten una misma característica. Todas requieren que un profesional abandone el espacio protegido de una institución para ingresar a un entorno que no controla. La diferencia real no está entre una tarea y otra, sino entre quien sale y quien se queda.
Quien trabaja dentro de un hospital, un CESFAM, una escuela o una oficina institucional desarrolla sus funciones en un espacio diseñado para ello. Existen protocolos, sistemas de seguridad, equipos de apoyo, infraestructura y recursos disponibles. Quien sale a terreno sigue haciendo exactamente el mismo trabajo, pero sin esas certezas. La exposición comienza en el momento mismo en que abandona los muros de la institución.
Esta realidad no es una percepción individual. Diversos organismos internacionales y entidades dedicadas a la prevención de riesgos laborales reconocen que el personal que realiza atención domiciliaria enfrenta condiciones de vulnerabilidad particulares debido a la naturaleza impredecible de los entornos en los que desarrolla su labor. Incluso las normativas de seguridad laboral consideran como lugar de trabajo cualquier espacio donde se presta un servicio, incluyendo domicilios particulares. En teoría, entonces, la casa de un paciente es también un lugar de trabajo. La pregunta es si realmente la estamos tratando como tal.
Tendemos a asociar el riesgo con sus consecuencias visibles. Un golpe, una agresión, un robo o una lesión son hechos concretos que generan registros, estadísticas y medidas correctivas. Sin embargo, gran parte de los riesgos que enfrentan quienes trabajan en terreno no dejan huellas evidentes.
Entrar a un domicilio donde hay un arma a la vista. Percibir el consumo de sustancias mientras se desarrolla una atención. Sentir que el entorno inmediato genera incertidumbre. Detectar tensiones familiares difíciles de interpretar. Ninguna de estas situaciones necesariamente termina en una agresión. Muchas veces no ocurre nada. Pero eso no significa que no haya existido riesgo.
La violencia laboral no se limita al daño físico. Incluye también amenazas, intimidación, hostilidad, abuso verbal y contextos que obligan a mantenerse permanentemente en estado de alerta. El cuerpo lo sabe. Quienes trabajan en terreno lo saben. Existe una vigilancia constante que rara vez aparece en los registros institucionales.
Hay una parte de la atención concentrada en la tarea profesional y otra parte evaluando silenciosamente el entorno: quién está presente, qué ocurre alrededor, cuáles son las vías de salida, qué podría pasar si algo cambia. Esa doble atención tiene un costo. No siempre genera una licencia médica ni una denuncia formal, pero se acumula con el tiempo.
Quizás una de las dimensiones menos discutidas del trabajo domiciliario es la velocidad con la que deben tomarse ciertas decisiones. Muchas veces no existe margen para consultar protocolos extensos, convocar reuniones o solicitar autorizaciones. Hay situaciones que se resuelven en segundos.
Una puerta que se abre. Un elemento inesperado sobre una mesa. Una persona que ingresa al domicilio durante la atención. Un contexto que genera inseguridad.
La decisión de continuar o retirarse suele recaer en el criterio de quien está ahí, en ese momento, con información necesariamente incompleta. Sin embargo, esas decisiones son frecuentemente evaluadas después desde la tranquilidad de una oficina, con tiempo, distancia y antecedentes que en el momento no estaban disponibles.
Quizás convendría recordar que la percepción de riesgo también es información. No es una exageración ni un problema de sensibilidad individual. Es una lectura profesional realizada en tiempo real sobre un entorno dinámico e incierto. La pregunta relevante no debería ser por qué alguien decidió retirarse, sino qué herramientas tiene para tomar esa decisión y qué respaldo institucional encontró después.
Quiero ser especialmente cuidadosa en este punto. Hablar de riesgo no significa hablar de personas peligrosas. Tampoco significa estigmatizar comunidades, barrios o familias.
La inmensa mayoría de quienes reciben atención en sus hogares abren sus puertas con generosidad, agradecen el trabajo de los equipos y colaboran activamente en los procesos de atención. Reducir esta discusión a una oposición entre profesionales y usuarios sería profundamente injusto.
El problema no está en las personas que reciben atención. El problema está en cómo organizamos institucionalmente el trabajo que se desarrolla fuera de los espacios protegidos.
El ejemplo de las armas utilizadas para autodefensa ilustra bien esta complejidad. Muchas veces no pertenecen a delincuentes ni están asociadas a conductas violentas. Son mecanismos que algunas personas utilizan para sentirse seguras en entornos que perciben como amenazantes. Sin embargo, independientemente de la intención de quien la posee, la presencia de un arma modifica objetivamente el entorno laboral de quien ingresa a ese domicilio.
No se trata de juzgar a nadie. Se trata de reconocer que existen situaciones que requieren criterios claros, respaldo institucional y mecanismos de apoyo para quienes deben enfrentarlas.
La hospitalización domiciliaria representa, probablemente, una de las innovaciones más valiosas que ha desarrollado el sistema de salud público en las últimas décadas.
Permite reducir costos asociados a hospitalizaciones prolongadas, disminuye infecciones relacionadas con la atención de salud, favorece la participación de las familias en los cuidados, mejora la experiencia de las personas usuarias y contribuye a descongestionar establecimientos permanentemente demandados.
Además, ofrece algo difícil de conseguir dentro de un hospital: la posibilidad de comprender a las personas en su entorno real. Allí donde viven, se relacionan, enfrentan dificultades y construyen sus redes de apoyo.
La hospitalización domiciliaria funciona. Su valor es indiscutible.
Precisamente por eso resulta necesario hablar de aquello que todavía no hemos resuelto.
Porque cuando trasladamos el cuidado al domicilio también trasladamos a quienes lo hacen posible. Y en ese traslado cambian muchas de las condiciones que dentro de la institución damos por sentadas. La cercanía de otros equipos, la presencia de guardias, la infraestructura física, los protocolos de emergencia, los sistemas de comunicación y los apoyos inmediatos dejan de estar disponibles de la misma manera.
No se trata de identificar culpables. Más bien parece tratarse de un punto ciego del modelo. Un aspecto que quedó en segundo plano mientras concentramos nuestra atención —con razón— en los beneficios clínicos y económicos de la atención domiciliaria.
Sin embargo, los puntos ciegos tienen consecuencias.
Una de ellas es el desgaste profesional. Otra, la dificultad para retener equipos con experiencia en trabajo domiciliario. Formar profesionales capaces de desenvolverse en contextos complejos, tomar decisiones autónomas y sostener intervenciones fuera de la institución requiere años de aprendizaje. Cuando esos equipos se sienten poco protegidos, el sistema pierde capacidades que luego cuesta mucho recuperar.
Por eso, cuidar a quienes cuidan no es únicamente un principio ético. Es también una condición para la sostenibilidad de cualquier modelo de atención domiciliaria.
Quizás la principal fragilidad actual sea que, frente al riesgo, seguimos ofreciendo respuestas binarias. Continuar o suspender. Entrar o no entrar. Permanecer o retirarse.
Faltan los caminos intermedios.
Faltan criterios compartidos que permitan evaluar situaciones complejas sin dejar toda la responsabilidad en quien está frente a la puerta. Faltan protocolos específicos para escenarios frecuentes. Faltan mecanismos de apoyo oportunos. Faltan sistemas que transforman experiencias individuales en aprendizaje organizacional.
La buena noticia es que no necesitamos partir de cero. En Estados Unidos, por ejemplo, organismos como la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) y el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) han elaborado guías específicas para prevenir la violencia laboral en la atención domiciliaria, que describen los componentes de un programa eficaz de prevención de la violencia en el lugar de trabajo y recomiendan, entre otras medidas, la formación de comités multidisciplinarios que incluyan al personal de atención directa para identificar los riesgos propios de cada contexto. En la atención primaria española existen recomendaciones que aconsejan evaluar la escena de la visita y elaborar un plan de actuación en función de los riesgos previsibles, anticipándose a las situaciones y avisando a las fuerzas de seguridad cuando la situación lo requiere, además de sesiones de capacitación en el manejo de escenarios difíciles. A ello se suman estrategias ya conocidas en distintos sistemas: evaluaciones previas de riesgo, atención en dupla en determinados contextos, sistemas de georreferenciación, dispositivos de emergencia, coordinación con redes de seguridad y registros que orienten decisiones.
Todas estas medidas comparten una idea simple: proteger a quienes hacen posible el cuidado.
No escribo estas líneas para cuestionar la hospitalización domiciliaria. Al contrario. Las escribo porque creo profundamente en ella. Las escribo porque las mejores políticas públicas no son aquellas que ignoramos por temor a encontrar problemas, sino aquellas que somos capaces de revisar para hacerlas mejores.
La pregunta de fondo no es si la hospitalización domiciliaria sirve. La evidencia disponible es favorable.
La pregunta es otra: si estamos dispuestos a mirar sus zonas menos visibles y a fortalecerlas antes de que la exposición cotidiana de quienes sostienen el modelo termine convirtiéndose en un costo que nadie quiso ver.
Porque detrás de cada visita, de cada atención y de cada cuidado realizado en una casa, hay profesionales que también merecen ser cuidados. Y quizás ahí, precisamente ahí, se encuentre el verdadero desafío pendiente de la hospitalización domiciliaria.
