EL ORIGEN
La historia de los sistemas de atención de salud en Chile ha estado marcada a fuego por la contingencia política, a tal punto que, no solamente su estructura, sino también sus objetivos han ido reflejando fielmente los cambios en la ideología imperante.
El Servicio Nacional de Salud, creado por el entonces senador del gobierno de Pedro Aguirre Cerda, el médico socialista Salvador Allende Gossens, secundado por su oponente político, conservador y también médico, el Dr. Eduardo Cruz-Coke, nace como una necesidad urgente de resolver los problemas de insalubridad, alta mortalidad infantil y morbilidad infectocontagiosa de la época, con baja esperanza de vida, agudizados por el terremoto de Chillán, de 1939.
En un claro ejemplo del “diálogo civilizado” tan ausente por estos días, esta conversación o intercambio de ideas entre personas que se caracteriza por la cortesía, el respeto, la escucha activa y la disposición a comprender diferentes puntos de vista, incluso si se diferencian considerablemente de los propios, este tipo de diálogo que busca la resolución pacífica de conflictos, la construcción de puentes de entendimiento mediante la tolerancia en lugar de la confrontación o la descalificación, rindió sus frutos. Eran otros tiempos.
Su estructura simple, en tres niveles de atención: primaria secundaria y terciaria, representada por el Policlínico, el Hospital y el Instituto, interrelacionados con los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes, tuvo resultados extraordinarios y una trascendencia desconocida, tal vez por desinterés, pero muy probablemente por haber sido ocultada por los intereses de siempre.
En efecto, en respuesta a la aseveración del economista Phillip Musgrove (Banco Mundial. Reforma en Salud en Chile. El Mercurio, octubre de 1994): “El sector salud, como cualquier otro, no depende para su funcionamiento, de lo que saben, piensan o entienden los que allí trabajan Así, los economistas insistimos en dos ideas poderosas: Una es la de los “incentivos”, que inducen a ciertos comportamientos sin que los afectados tengan que estar de acuerdo con las razones subyacentes y ni siquiera darse cuenta de que existen.
LA ELECCIÓN DE SISTEMAS
La otra es la del “mercado” o sistema general de incentivos que funciona sin ser planificado ni dirigido por nadie”
¿Quien conoce el Informe de ese mismo año 1994, de la Universidad de California, por encargo del Gobierno de Chile y del Trade Development Program del Gobierno Norteamericano, que advertía: "...si tomamos en cuenta que los indicadores chilenos se han obtenido con un gasto per cápita de menos de un centésimo del gasto norteamericano, no podemos sino hacer un llamado a las autoridades chilenas a considerar seriamente los valores intrínsecos del sistema chileno, antes de producir un cambio que los acerque al sistema privado de mercado, que ha causado una de las crisis económica s y políticas mas significativas en la sociedad norteamericana...” ?
¿O recuerda la intervención del Ministro de Salud Osvaldo Artaza ante el Consejo Económico y Social de NNUU, de Julio de 2002: “El Sistema de Salud Chileno es bien conocido por su contribución a nuestro actual estado de salud. El Servicio Nacional de Salud, fundado en 1952, fue responsable de la expansión de la cobertura de salud y de programas que fueron exitosos en el control de las mayores prioridades de aquel tiempo. Como resultado, Chile fue evaluado en el primer lugar en impacto en salud en el ranking de desempeño de servicios de salud publicado como parte del Informe Mundial de Salud de 2000”. Pero, más allá de estos reconocimientos de alto nivel, también el trabajo paciente, anónimo, con la mezcla perfecta de claridad de objetivos y de humildad intelectual, se nutría de esta experiencia. En mi obligado exilio en Cuba, tuve ocasión de conocer, de primera mano, que el modelo de salud chileno fue estudiado por médicos cubanos que supieron valorar los aportes de nuestros salubristas, Amador Neghme Rodríguez, Benjamín Viel Vicuña, Fernando Monckeberg Barros y, muy especialmente, del pediatra Arturo Baeza Goñi, aplicándolos a su propia realidad.
En efecto, el Policlínico Docente Comunitario, creado por el profesor Baeza Goñi en el Hospital Pediátrico Exequiel González, de San Miguel, fue replicado en Cuba, solucionando integralmente la atención de salud primaria, al aplicarlo extensivamente en el territorio; los estudios de nutrición infantil y daño del capital humano del profesor Monckeberg fueron aplicados también extensivamente, en especial en las Escuelas Secundarias en el Campo, con resultados de un salto pondo-estatural apreciable a la simple vista. Así también, la organización general del sistema de salud, sin bien descentralizado por provincias, se caracterizó por una doble subordinación: normativa y metodológica del nivel central y administrativa del nivel local, conservando, creativamente esta característica central de nuestro SNS, devenido luego SNSS. (Servicio Nacional de Salud devenido Sistema Nacional de Servicios de Salud).
DIVERSIFICACIÓN SANITARIA
Pero, volviendo la mirada a nuestra realidad, caracterizada por una multiplicidad de instituciones: SAMU; SAPU Corto; SAPU largo; SAPU dental; CRS; CDT; CESFAM; PSR; SUR de baja complejidad; SUR de mediana complejidad; SAR; CGR, más Hospitales, Institutos, Asistencia Pública de Urgencia y Clínicas del sistema privado, interesa desentrañar como se llegó a esta complejidad.
La respuesta se encuentra en las políticas privatizadoras del régimen militar que, tan tempranamente como el año 1979, decreta la descentralización del sistema de salud (SNS a SNSS), luego, en 1981, en la creación de los sistemas ISAPRE y FONASA, un doble sistema en el que los recursos de los pobres subsidian la salud de los ricos. Pruebas al canto: Los hospitales arrastran una creciente deuda crónica que le impide responder a la demanda. Pues bien, si no hay cupo en el sistema, FONASA cancela hasta 13 veces más a las clínicas privadas por la misma prestación para asegurar la atención.
De esta forma el fisco termina pagando sobreprecios que se transforman en las gigantescas utilidades del sector privado, un mecanismo respaldado administrativamente, pero una verdadera falacia, una verdad engañosa, una “privatización encubierta” como fue calificada por los médicos del sistema público. Y digo tempranamente porque El Sr. McNamara, Presidente del Banco Mundial, elabora ese mismo año, 1979, un plan dirigido a los países de su patio trasero, América Latina, llamados a reforzar la economía norteamericana mediante la llamada “reforma estructural”, o Consenso de Washington, que buscaba tres objetivos centrales: la modernización (léase privatización), la restricción del gasto público (léase reducción del Estado) y la gestión flexible del recurso humano (léase precarización del empleo)
Un nuevo elemento permite entender las verdaderas raíces de esta ofensiva privatizadora. El capital financiero monstruoso creado por el juego bursátil generó una escasez relativa de las mercancías que habitualmente permiten mover este capital. De ahí nace la idea de la Organización Mundial del Comercio, sí OMC, no OMS, de aportar una nueva mercadería, los servicios, y fue la UNCTAD la que logra agregar al GATT (Acuerdo General de Comercio y Tasas arancelarias), el GATS (Acuerdo General de Comercio con los Servicios), que tal como se desprende naturalmente, permitieron, en Chile, el comercio con la educación, mediante el sistema de los “sostenedores” y con la salud mediante el sistema ISAPRE, porque los servicios básicos ya estaban privatizados. PASTELERO A TUS PASTELES En calidad de anecdotario de esta historia de despojo del derecho a la salud, reducido al derecho a “elegir” el prestador de salud en la actual Constitución, cabe mencionar que el sistema SAPU, SAMU, CRS y CDT o Modelo del Banco Mundial, fue impuesto en Chile mediante el ofrecimiento del recurso financiero para su implementación, bajo el compromiso de no crear nuevos hospitales, calificados por sus economistas como la institución más compleja, cara y con menor relación costo/beneficio de la organización social. Sin embargo, el Jueves 28 de Diciembre de 1995 (Día de los Santos Inocentes) el diario La Época publicó la inauguración del Centro de Referencia de Salud El Pino, en la comuna de San Bernardo, que implicó la inversión de más de dos mil millones de pesos, localizado “en las inmediaciones del Hospital del mismo nombre“, cuando la realidad es que hubo que demoler un tercio del Hospital para construirlo. En otras palabras, la comunidad recibe un Hospital con cara nueva y el Banco Mundial no se entera que los fondos del CRS fueron desviados a la remodelación de un Hospital, por un ministro de Salud no médico, el Sr. Carlos Massad Abud, y... ¡economista del banco Mundial! UNA OPORTUNIDAD PERDIDA A modo de corolario, recordar que la O.M.S. define la salud, no como la ausencia de enfermedad. sino como un estado de completo bienestar físico, metal y social, identificando la promoción, prevención, curación y rehabilitación como componentes esenciales del sistema de salud. Recordar también que los ideólogos de la privatización se preguntaron qué es lo que la gente estaría dispuesta a pagar, en salud, y la respuesta fue: la curación, lo que explica la ausencia de promoción de la salud, la prevención reducida a la vacunación y la rehabilitación a cargo de la caridad publica. La propuesta de la Convención Constitucional, del año 2020, recuperaba esta visión integral de la salud, abordándola como un derecho humano fundamental y disponiendo, en su Artículo 44º: “El Sistema Nacional de Salud incorpora acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, habilitación, rehabilitación e inclusión. La atención primaria constituye la base de este sistema y se promueve la participación de las comunidades en las políticas de salud y las condiciones para su ejercicio efectivo”
Esta propuesta también se perdió y por las razones de siempre: el enfrentamiento ideológico, la ausencia de diálogo y la desinformación, que impidieron la discusión de los temas de fondo. El eterno artilugio de la “argumentatio ad hominem” y no “ad rem”, la descalificación del contrario y no de la materia en discusión, la campaña de desinformación, tuvo los resultados esperados por quienes lo promueven: impedir el cambio y preservar sus privilegios.
Dr. Hernán Eusebio Lechuga Farías, médico cirujano, abogado. magister en Administración de Salud. OMS.
