El Código Sanitario es el cuerpo legal que establece la normativa que rige todas las cuestiones relacionadas con el fomento, protección y recuperación de la salud de los habitantes de la República, salvo aquellas sometidas a otras leyes (Código Sanitario, Decreto con Fuerza de Ley N°725, 1967), siendo “el principal fundamento legal para la ejecución de los servicios de salud pública, que son aquellas actividades destinadas a crear las condiciones para que las personas puedan mantenerse saludables, mejorar su salud y bienestar, o prevenir el deterioro de su salud” (González et. al, 2019178). Ante la evolución de los sistemas de salud y educación a nivel nacional el año 2017, el Ministerio de Salud convocó a los colegios profesionales del sector salud para actualizar las disposiciones de este instrumento, en específico en su Título V, denominado “Del ejercicio de la medicina y profesiones afines”, con miras a incorporar en su texto a las profesiones de la salud que no tienen consagración expresa en ese cuerpo normativo y proponer la regulación administrativa del ejercicio profesional (Ministerio de Salud, 2019). En dicha actualización se consideraba la incorporación de la profesión de Trabajo Social, sin embargo, durante el primer semestre del año 2023, esta decisión fue revertida por el mismo Ministerio, aludiendo que la profesión “carece de formación clínica y farmacológica” para ser incorporada en este cuerpo normativo.
Frente a lo anterior, la Escuela de Trabajo Social de la UCSH, al igual que otras instituciones y cuerpos organizativos, queremos aportar a la reflexión de esta contingencia que nos afecta directamente no solo como gremio profesional, sino que afecta a todas las personas y comunidades que son parte del sistema de salud chileno. Para contextualizar este debate, es necesario aludir a algunos antecedentes históricos que permitan comprender nuestra postura frente a lo acontecido.
En el año 1946 los organismos internacionales comienzan a remirar el concepto de salud y las intervenciones en el ámbito sanitario, definiéndolo como un estado de completo bienestar físico, mental y social, superando las visiones reduccionistas que lo definían como la ausencia de afecciones o enfermedades (Organización Mundial de la Salud, 1946). Posterior a ello, a partir de una serie de publicaciones que destacan las limitaciones de las intervenciones de salud orientadas a disminuir los riesgos individuales de enfermar y morir (Jadue y Marín, 2005) en los años 70 la OMS incorpora el enfoque de determinantes sociales de salud, los cuales se definen como: las circunstancias en que las personas nacen crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana". Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas políticos. (OMS, 2009, s.p).
Lo anteriormente expuesto se fundamenta en distintos modelos explicativos. Uno de ellos es el modelo holístico de Framboise en 1973 y Lalonde en 1974, donde se plantea un marco conceptual para una comprensión holística de la salud como resultado de la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y la organización del cuidado de la salud (PAHO, s.f). Del mismo modo, Dahlgren y Whitehead (1991), en su modelo de producción de inequidades en salud, explica cómo éstas son el resultado de las interacciones entre distintos niveles de condiciones causales, desde el individuo hasta las comunidades (Jadue y Marín, 2005). Otros aportes relevantes provienen del modelo de Diderichsen de estratificación social y producción de enfermedades, en el que se recalca que la manera en que las sociedades se organizan crea una gradiente de estratificación social y asigna a las personas distintas posiciones sociales, donde la posición social de las personas determina sus oportunidades de salud (Jadue y Marín, 2005).
Esta nueva manera de concebir la salud se consolida a través de distintos instrumentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tales como la Declaración de Alma Ata (1978), que plantea la necesidad y centralidad de promover sistemas de salud basados en la atención con base comunitaria, la Carta de Ottawa (1986) para la promoción de la salud, Carta de Bangkok (2005) para la promoción de la salud en un mundo globalizado, Declaración política de Río (2011) sobre determinantes sociales de la salud, así como la Declaración de Shangai (2016) sobre la promoción de la salud en la agenda 2030 para el desarrollo sostenible. Es así como estas declaraciones están directamente alineadas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible establecidos en el año 2015, donde se plantearon “un conjunto de objetivos globales para erradicar la pobreza, proteger el planeta y asegurar la prosperidad para todos, como parte de una nueva agenda a la que los Estados miembros deben suscribir estableciendo compromisos para su aplicación y desarrollo”. (ONU, 2022, s.p).
A nivel nacional, se ha intentado dar respuesta y cumplimiento a los compromisos contraídos con los organismos internacionales a través de la Reforma de Salud de los años 90, la que actualmente continúa en implementación y mejora, donde uno de los cambios más significativos ha sido la adopción del enfoque eco biopsicosocial a través del modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario a través de Centros de Salud Familiar (CESFAM) (antiguos consultorios), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOF), Hospitales Comunitarios, entre otros de los dispositivos de atención, donde los pilares de la atención son la promoción, prevención y el tratamiento. Para ello, se dispone de equipos multidisciplinarios, entre los cuales destaca el rol del trabajador/a social, profesional que mediante la utilización de teorías sobre el comportamiento humano y los sistemas sociales, interviene en los puntos en los que las personas interactúan con su entorno, promoviendo el cambio social, la resolución de problemas que impiden el acceso igualitario a oportunidades para incrementar el bienestar, la calidad de vida y como resultado, mejorar el acceso a la salud, actuando a nivel individual, grupal, comunitario y social (Colegio de Trabajadores y Trabajadoras Sociales de Chile, 2018).
Considerando la coincidencia de los objetivos, principios, valores y práctica del Trabajo Social en cuanto al ámbito sanitario chileno, se deja de manifiesto nuestra disconformidad frente a la exclusión de la profesión en la actual modificación del libro V del Código Sanitario, teniendo en cuenta el aporte del ejercicio profesional a funciones esenciales de la salud pública, dada su condición de profesión conocedora e investigadora de realidades y entornos sociales, así como su contribución al análisis, reflexión y propuestas de intervención social situada en contextos sociales de naturaleza compleja, dinámica y cambiante (Colegio de Trabajadores y Trabajadoras Sociales de Chile, 2018), lo cual a su vez está íntimamente relacionado con la comprensión de los determinantes sociales tanto estructurales como intermediarios.
Del mismo modo, teniendo en cuenta que entre los motivos que esgrime el Ministerio de Salud para la exclusión de la profesión del Trabajo Social del Código Sanitario “solo deben estar profesiones con una formación académica clínica y farmacológica en la etapa de pregrado", es necesario analizar cuál es la definición de lo que se considera “clínico”, del mismo modo que ya se ha clarificado que el concepto de salud trasciende el ámbito de lo biomédico y la atención a las enfermedad, y más bien obedece a un concepto integral que involucra la promoción de estilos de vida saludables y la prevención del daño en salud. En este sentido, según Pasternac (2003, p.147, “la clínica a modo general es una práctica que se caracteriza entonces por el estudio de un caso profundizando en todas sus particularidades” (p. 147), por lo que, este concepto ha trascendido su propio origen médico, siendo hoy en día un campo de conocimiento transversal y transdisciplinar. Es así como la clínica en el campo del malestar subjetivo actual es, ante todo, una forma de apropiarse, estudiar y abordar el malestar subjetivo por medio de diferentes prácticas, teorías, métodos; enfoques, abordajes y metodologías. (Reyes, 2021, p. 41)
Es por lo que, lo clínico en Trabajo Social implicaría salir de lo intrapsíquico y biomédico para comprender la subjetividad trazada por las relaciones sociales, ya que cualquier malestar subjetivo a nivel micro tiene su correlato a nivel macro, lo que implica asumir nuestra trayectoria histórica disciplinar respecto de la dimensión terapéutica de la práctica (Reyes, 2021).
Considerando lo anterior y ampliando el concepto de “lo clínico” es posible afirmar que el Trabajo Social es una disciplina que posee un cuerpo de conocimientos propios, tal como se ha mencionado, así como de otras disciplinas, que le permiten desenvolverse en el ámbito sanitario desde un enfoque eco biopsicosocial, centrando su intervención en el fortalecimiento de las capacidades y potencialidades de las personas, familias, grupos y comunidades para conseguir el máximo bienestar social y calidad de vida (Orientaciones técnicas del trabajo social en salud, 2018), además de constituirse en un aporte en la incorporación de la dimensión social en el análisis de la situación de salud, definición de objetivos sanitarios, el diseño, implementación y evaluación de estrategias de intervención, así como a la formación continua de recursos humanos al interior de los sistemas de salud, docencia e investigación social en salud (Colegio de Trabajadores y Trabajadoras Sociales de Chile, 2017).
En síntesis, excluir a los y las trabajadoras sociales del código sanitario es negar el histórico aporte que ha hecho la profesión en los ámbitos de familia y curso de vida, rehabilitación y discapacidad, salud mental, interculturalidad, en emergencias y desastres (pandemia, terremotos, incendios), en cuanto a los derechos sexuales y reproductivos de usuarias/os, en promoción de la salud y participación social, en lo relacionado a la Ley 20.584 de Derechos y Deberes asociados a la atención de salud (OIRS – Satisfacción Usuaria), a la dignidad del paciente asociada a la garantía de calidad de la Ley 19.966 de Garantías Explícitas en Salud (GES), en la coordinación intra e intersectorial, entre otros aportes a contribuir a la atención a diversas problemáticas que han sido abordadas a lo largo del tiempo, desde la génesis de la carrera profesional con el Dr. Alejandro del Río, hace ya 98 años atrás en el ámbito hospitalario.
Hoy, como sociedad enfrentamos grandes desafíos en el ámbito sociosanitario, tales como progresivo envejecimiento de la población, aumento de los flujos migratorios en condiciones de precariedad, explosivo aumento de problemas de salud mental post crisis por Covid-19, aumento de enfermedades crónicas y de infecciones de transmisión sexual, además de las crecientes demandas de reconocimiento e inclusión de pueblos originarios, colectivos de la diversidad sexual, personas en situación de discapacidad, necesidades de cuidados para personas en situación de dependencia, entre otros, lo que requiere más que nunca un sistema de salud centrado en las personas con enfoque territorial, intercultural y comunitario, pero por sobre todo de derechos; desafíos para los cuales los y las trabajadoras sociales estamos comprometidos a seguir aportando. Para ello, el llamado al Ministerio de Salud es a la integración y no a la exclusión del Código Sanitario de profesiones como el Trabajo Social que han contribuido a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud de múltiples generaciones de chilenos y chilenas, explicitando las labores de nuestra profesión, al igual como se ha hecho con otras profesiones afines, en la actualización de este cuerpo legal, en específico en el libro V.
Esperamos que se tomen las medidas necesarias por parte de la autoridad, sobre todo considerando el apoyo transversal tanto profesional como político para incluir a la profesión en el señalado código, lo que a su vez se constituiría en un reconocimiento explícito al aporte histórico y actual de la profesión como parte constitutiva y relevante de los equipos multidisciplinarios de salud acorde a los requerimientos actuales y avances en la compresión del concepto de salud.
Referencias:
Colegio de Trabajadores y Trabajadoras Sociales de Chile (2017). Incorporación del profesional Trabajador Social en Código Sanitario. Carta dirigida a miembros de la Comisión de Salud Cámara de Diputados. Santiago de Chile.
Colegio de Trabajadores y Trabajadoras Sociales de Chile (2018). Orientaciones y normas técnicas del Trabajo Social en Salud. Comisión Nacional de Trabajo Social y Salud.
Decreto con Fuerza de Ley N°725 (31 de enero de 1968). Ministerio de Salud Pública. Código Sanitario. https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=5595
González, C., Castillo, C. y Matute, I. (Eds.) (2019). Estructura y funcionamiento del sistema de salud chileno. Serie de salud poblacional n°2. Centro de epidemiología y políticas de Salud.
Facultad de Medicina Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo. https://medicina.udd.cl/centro-epidemiologia-politicas-salud/files/2019/12/ESTRUCTURA-Y-FUNCIONAMIENTO-DE-SALUD-2019.pdf
Jadue, L., Marín, F. (Eds.) (2005). Determinantes Sociales de la Salud en Chile. En la perspectiva de la equidad. https://www.researchgate.net/publication/331984362_Determinantes_Sociales_de_la_Salud_en_Chile_En_la_Perspectiva_de_la_Equidad
Ministerio de Salud (16 de enero de 2019). Propuesta de proyecto de ley de modificación al Código Sanitario Libro V. https://www.minsal.cl/codigo-sanitario-contexto/
Organización Panamericana de la Salud (PAHO) (2008). Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de equipos de APS los equipos de APS. https://iris.paho.org/handle/10665.2/31333?locale-attribute=es
Organización Panamericana de la Salud (PAHO) (2009). Determinantes sociales de la salud. https://www.paho.org/es/temas/determinantes-sociales-salud
Organización Panamericana de la Salud (PAHO) (s.f). El Honorable Marc Lalonde. https://www.paho.org/es/heroes-salud-publica/honorable-marc-lalonde
Pasternac, Marcelo. (1975). El método experimental y el método clínico en psicología. En Braunstein, Néstor; Pasternac, Marcelo; Benedito, Gloria y Saal, Frida. Psicología: Ideología y Ciencia. (pp. 127-155). México: Siglo XXI.
Reyes Barría, Diego. (2021). ¿Qué es lo clínico? Algunas respuestas para una interrogante frecuente en el Trabajo Social Clínico ante la Injusticia Epistémica que se vive…Revista latinoamericana de trabajo social clínico. Volumen 1 (1), 29-60
Margarita Navarro Young
Asistente Social, Licenciada en Trabajo Social
Máster en Trabajo Social Comunitario, Gestión y Evaluación de Servicios Sociales – Universidad Complutense de Madrid - España
Docente Universidad Católica Silva Henríquez
Enero 2024
