Algunos desafíos para considerar en el diseño de una Reforma de Salud
El Sistema de Salud (SS) chileno se ha hecho tan complejo y dinámico, que sólo puede ser cabalmente conocido integrando y analizando diversas fuentes de información. Este conocimiento requiere de un abordaje sistémico multidisciplinario, multisectorial y que incluya las distintas opciones valóricas de la sociedad.
Nuestro SS incluye a los sectores público y privado (con y sin fines de lucro), múltiples y heterogéneas entidades que cumplen funciones de rectoría, regulación, financiamiento, aseguramiento o provisión de servicios asistenciales. Tiene además una dimensión informal de medicina tradicional y comunitaria. La cobertura de aseguramiento y atención de salud en la población ha llegado a ser prácticamente universal, aunque con diverso grado de aseguramiento y uso de servicios asistenciales para la población.
ESTRUCTURA Y FUNCIONES POS REFORMA DE LOS ‘80
En los años ‘80, el SS chileno fue reestructurado radicalmente en los ámbitos de su financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. Ello fue coherente con la reforma neoliberal aplicada a la economía, la política y el Estado. Su base estructural permanece casi igual hasta hoy.
La premisa básica de esa reforma asumía que el país tendría un gran desarrollo económico, la población gozaría mayoritariamente de previsión y atención de salud privadas. El sistema público sería solo para los pobres (rol subsidiario del Estado). También los usuarios podrían elegir libremente entre las opciones pública o privada para su aseguramiento o atención de salud -independiente de su situación financiera o laboral.
La expectativa de esa reforma no se cumplió: el país no se trasformó en una economía industrial similar a la de países europeos. La pobreza estimada por ingresos se redujo a poco más de 10% del país, pero la pobreza “para consumir servicios de salud” es mucho mayor y se refleja en que cuatro de cada cinco habitantes aún están en el aseguramiento público del Fonasa, mientras una proporción similar continúa usando el público Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS).
ENFOQUES O PERSPECTIVAS SOBRE EL SS CHILENO
La población chilena percibe al SS como una suerte de “caja negra” que debe responder de forma perentoria, oportuna y pertinente a las necesidades específicas de salud de cada persona. Tal expectativa quizás sea avalada por el marco legal y normativo vigentes. Pero ciertamente no lo es por la Carta del ’80, que sólo establece la libertad de elegir el subsistema de salud al que se desee optar.
Una perspectiva de índole operacional se concentra en la estructura y el funcionamiento interno del SS. Se trata de conocer qué pasa al interior del Sistema (una apertura de la “caja negra”). También implica desentrañar cada uno de sus componentes, procesos y relaciones -incluyendo su oferta y resultados. Pero el uso aislado de ambas perspectivas puede conducir a sesgos y conclusiones erróneas de los problemas detectados en el SS.
Una visión algo relacionada con la anterior percibe al SS como el conjunto de empresas productivas de bienes y servicios que se complementan -o compiten- para satisfacer el consumo de salud de la población. Aquí se concibe al SS como un mercado “naturalmente” abierto. Se trata de un enfoque favorecido por seguros específicos, pago al momento de uso y subsidios estatales.
Una tercera opción está reflejada principalmente por el Sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES), centrado en garantizar la solución asistencial de modo perentorio, efectivo y oportuno de un grupo de problemas de salud. Para ello, cada cual puede utilizar centros públicos o privados que puedan resolver el problema GES -independiente del seguro o las finanzas de cada persona. Así, habrá personas que podrían recibir esa atención en la modalidad institucional del SNSS. Pero cuando no hay disponibilidad en los centros de éste, los enfermos son derivados al sector privado. Este sistema (aún no evaluado integralmente ¡en 15 años! ha producido ventajas y desventajas para el SS (especialmente al SNSS y a sus establecimientos) y para los enfermos no cubiertos por el GES -que tienden a quedar postergados.
Además, la lógica en la atención de salud estatal es distinta a la del sector privado. La estatal se enfoca en una población objetivo ante la cual es responsable, con la mayor equidad e impacto posibles. En cambio, la privada se orienta a un mercado abierto ante el cual responde con la mejor calidad y prestigio posibles. Pero sucede que los centros “estatales” no son necesariamente “públicos”. Por ejemplo, el Hospital Clínico de la Universidad de Chile es estatal, pero como bajo esa condición no es sustentable, sobrevive funcionando como una entidad privada (abierta al mercado y sin responsabilidad sobre ninguna población objetivo). Lo mismo ocurre con la “U” en general: hace cuatro décadas que ni uno ni otra funcionan gratis ni para sus pacientes ni para sus estudiantes.
Igual matiz cabe hacer en el ámbito de algunos de los compromisos internacionales suscritos por Chile Nuestro país adhirió hace ya tiempo a los principios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Conforme a éstos, los SS deben estar basados en una “atención primaria de salud” (APS) entendida como una gran estrategia nacional que incluya a los distintos sectores y a la comunidad. Pero sucede que en el caso chileno la APS se limita a la acción del nivel primario de atención del Sistema Público de Salud, donde sólo siete de cada diez personas son formalmente usuarias. Así, la APS que allí se desarrolla continúa siendo de menor prioridad y se ubica en redes con gran segmentación e inequidad asistencial. En cambio, la APS internacional enfatiza el rol y la responsabilidad del Estado, el derecho a la salud, la cobertura sanitaria universal, la equidad, solidaridad y justicia social. También plantea un muy activo rol de la comunidad en el SS -incluyendo la planificación sanitaria local.
Chile también adscribió al principio de “cobertura sanitaria universal”. Sin embargo, en el caso de las Isapre, su cobertura de beneficios responde estrictamente al nivel de pago y riesgos de cada cotizante, con seguros individuales o familiares. En cambio, Fonasa no delimita su cobertura de beneficios asistenciales cubiertos; pero éstos son entregados principalmente por el SNSS, que presenta serias limitaciones para atender de modo oportuno, suficiente y efectivo la demanda. A su turno, el GES pretende resolver de modo específico y parcial esas limitaciones, pero causa otros problemas en el SS. En síntesis, no hay tal cobertura universal privada, y la estatal permanece en el limbo.
EL MINISTERIO DE SALUD Y SU ROL CENTRALIZADOR Y VERTICAL
Desde 2005, el SNSS depende del Ministerio de Salud, tutela centralizada y vertical ejercida a nivel normativo, financiero y gerencial. Ello va a contrapelo de la descentralización y relativa autonomía regional y local. Por ejemplo: los directores de los Servicios de Salud y de hospitales asumen el cargo por concurso público (por tiempo limitado), pero pueden ser despedidos en cualquier momento por la autoridad ministerial.
El modelo normativo central plantea un enfoque integral de planificación, programación y funcionamiento de salud familiar y comunitaria (compatible con principios de la APS). Pero ello no se puede trasplantar cabalmente al nivel primario local por una serie de factores. Veamos el caso más frecuente: cuando el recurso y la capacidad asistencial de nivel primario local es sobrepasado por la gran demanda asistencial, se tiende a priorizar la acción curativa y la urgencia, y a centrar el trabajo al interior de los establecimientos primarios, en desmedro del trabajo activo con la comunidad y otros sectores.
La normativa y los incentivos ministeriales ejercidos centralmente provocan que el modo de procurar eficiencia en los centros asistenciales públicos se contraponga con la búsqueda de equidad. Un ejemplo: las comunas con población de menor nivel socioeconómico, pero con mayor necesidad sanitaria y carga de enfermedad, coexisten con centros asistenciales y municipios con menos recurso y capacidad de gestión y desempeño. Ello, entre otras consecuencias, desincentiva la atracción de profesionales de salud.
Tampoco la modalidad de administración municipal contribuye mayormente a resolver este perfecto círculo perverso: su gestión está fuertemente condicionada por las características del entorno socioeconómico, lo cual limita su capacidad para administrar. Las comunas más pobres y rurales tienden a tener mayor vulnerabilidad y carga de enfermedad, atendidas por municipios con menores recursos y capacidad para financiar y administrar los centros de salud. Ello genera aún más (si cabe) inequidad asistencial y sanitaria. Es la paradoja conocida como “ley de cuidado inverso de la salud”.
Por el contrario, el grupo de población no inscrita en la APS tiende a tener una mejor salud que la inscrita, pues en general se trata de grupos de población con mejores condiciones socioeconómicas y mejor acceso al aseguramiento y la atención de salud privada.
Los roles de rectoría y regulación del Ministerio de Salud también alcanzan al sector privado, pero éste no funciona por redes asistenciales ni APS, y tampoco se le exige seguir los programas de salud y los modelos de planificación ministeriales. Así, aunque el Ministerio y el SNSS planifican la mejoría sanitaria para toda la población, en la práctica queda excluida aquella parte atendida por el sector privado.
UN LARGO HISTORIAL DE INSUFICIENCIAS
El financiamiento del SNSS proviene principalmente del Fonasa y está basado en unos presupuestos históricos insuficientes. El 40% de los beneficiarios Fonasa debe realizar copago al momento de uso (beneficiarios C y D), pero aun así es una fuente de recursos ínfima para el SNSS. El 7% de cotización de los afiliados a Fonasa sólo cubre el 40% del Fondo. Los municipios pueden aportar fondos locales, pero eso es irreal tratándose de municipios pobres. También el programa GES aporta fondos al SNSS, pero los gastos involucrados (especialmente al derivar enfermos al sector privado) aumentan el déficit financiero de los centros del SNSS.
Asimismo, el personal asistencial -especialmente los médicos calificados del SNSS- exhibe una alta movilidad, lo cual repercute en el desempeño del SNSS. Ello sólo ha sido parcialmente resuelto con la incorporación de profesionales extranjeros.
La insuficiente capacidad de los centros asistenciales del SNSS para atender toda la demanda proveniente del GES (que sigue aumentando las patologías cubiertas) favorece al sector privado y aumenta el déficit financiero de aquéllos -que deben pagan el mayor costo de la atención externa. Y las elevadas deudas de los centros de salud con las empresas proveedoras de insumos (medicamentos y otros) mantienen un alto riesgo de no disponer de insumos.
Como las necesidades sanitarias superarán siempre al recurso disponible (independiente de su cuantía), es importante determinar qué cobertura prioritaria podrá tener el SS, en especial con la atención compleja y cara (los tipos de cáncer, VIH/SIDA, medicamentos de alto costo, enfermedades catastróficas o trasplantes). El programa GES busca contribuir a eso, pero su aporte debe ser evaluado en el contexto integral del Sistema, en especial del SNSS.
UN SS DISPUESTO A CUBRIR DISTINTOS GRUPOS DE POBLACIÓN
Usualmente, las propuestas de planes, seguros o Sistemas Únicos de Salud tienen el sesgo de no considerar cómo el Sistema debe adaptarse a los distintos tipos de población según ingresos; capacidad de cotizar aseguramiento y pago por uso de servicios; nivel asistencial requerido según complejidad; redes asistenciales adaptadas a la oferta disponible y a las demandas de la población conforme a distintos lugares geográficos, demografía y epidemiología local -entre otros factores.
Detallemos algunas características de grupos poblacionales a los cuales el Sistema debiera adaptarse:
· Poblaciones de sectores rurales aislados, con población de pequeño tamaño relativo y bajos niveles de ingreso y calidad de vida. Un subgrupo debiera incluir a sectores de pueblos originarios y migrantes.
· Grupos de bajos ingresos que no pueden cotizar en un sistema de seguros ni pagar servicios de salud al momento de uso (especialmente beneficiarios tipo A y B de Fonasa y migrantes de escasos recursos).
· Personas no pobres cubiertas por Fonasa vía cotización de 7%, pero que no tienen acceso expedito a una atención oportuna y resolutiva dentro del SNSS.
· Personas no pobres cubiertas por ISAPRE cuya cotización de 7% resulta insuficiente para la cobertura necesaria, y que deben aportar mayores gastos previsionales y asistenciales de salud.
· Pensionados originalmente cubiertos por Isapre (cuando trabajaban), que deben cambiarse al aseguramiento de Fonasa. Situación parecida enfrentan los cotizantes Isapre que quedan cesantes.
· Personas cuyo gasto de bolsillo (por uso de servicios, medicamentos u otros) les resulta crítico e incluso catastrófico.
· Personas con discapacidad, especialmente adultos mayores, que requieren cuidadores y atención de salud continua.
· Poblaciones urbanas o periurbanas de bajos ingresos y condiciones de vida que representan aumentan una porción relevante de población comunal y de cobertura de centros asistenciales -no preparados para ese tamaño.
· Grupos de población que requieren atención de salud más compleja y cara, y tener contacto de morbilidad frecuente con centros de especialidades.
¿Cómo enfrentar esta heterogeneidad de necesidades? Es imprescindible diseñar un Sistema que integre y coordine las redes asistenciales según su complejidad. Pero ello puede ser logrado sólo en un sistema asistencial público: el privado no tiene internalizada esta necesidad ni en su lógica ni en sus intereses de cobertura de mercado.
Las personas sin posibilidad de pagar cotización o uso de servicios requieren ser cubiertas por un Sistema estatal o ministerial cuyo financiamiento provenga de impuestos generales, y que pueda cubrir a los beneficiarios A y B de Fonasa.
A su vez, las personas no pobres que cotizan en Fonasa requieren ser cubiertas por un sistema público tipo SNSS que responda efectivamente a sus necesidades asistenciales. Ello requiere (aunque es poco factible que ocurra a corto plazo) dotar de mayores recursos al Fonasa y al SNSS para que cubra a cabalidad siquiera las necesidades de los beneficiarios Fonasa.
Así las cosas, la decisión de usar la atención privada por los beneficiarios Fonasa (modalidad libre elección) no debiera estar motivada por la necesidad, sino por una opción de deseos o de comodidad personal.
El sector privado incluye grandes clínicas y todo tipo de profesionales asistenciales, especialmente médicos. Pero la asistencia privada de especialidad tiende a concentrarse en las mayores áreas urbanas, con mayores niveles de ingreso y centros que prestan apoyo diagnóstico y terapéutico a la atención profesional. En consecuencia, el mercado privado no llega a zonas rurales, pobres, aisladas o a comunas pequeñas, ni genera redes de distinta complejidad. Cobertura y aporte que el SNSS sí cumple.
UN SS DINÁMICO Y ABIERTO A TODOS LOS GRUPOS DE POBLACIÓN
El panorama actual implica cruciales desafíos para abordar las crecientes necesidades sanitarias de la población, que no son uniformes a lo largo del país. Hay desafíos relativos al cambio demográfico con envejecimiento, aumento de enfermedades crónicas y carga de enfermedad. Todo ello requerirá de mayores recursos y acciones en la APS y en el sistema sanitario global.
Dado todo este escenario, una propuesta de reforma o rediseño del SS en Chile orientada a un Sistema adaptado y coherente con las necesidades y condiciones de toda la población no puede ser sólo macro-teórica, o fundacional generalizadora. Debe considerar lo ya existente como una relevante base empírica.
Las propuestas de Sistemas Únicos de Salud basadas en visiones académicas generalizadoras tienden a replicar el sesgo de la perspectiva centralizadora y vertical del Ministerio de Salud, que desarrolla estrategias o planes decenales basados en datos nacionales, los que luego pide sean replicados en los niveles regional y local.
Es, pues, necesario que los niveles regional y nacional realicen un diagnóstico del SS integrando paulatinamente los diagnósticos, análisis y propuestas levantados desde cada nivel local. Esta tarea sería además más consistente con el enfoque de APS recomendado por la OMS. Un diagnóstico surgido de frente y no a espaldas de la situación sanitaria y del SS de cada una de las áreas y grupos de población ciertamente contribuirá mejor a las propuestas de reforma para el Sistema de Salud chileno.
Cesar Gattini C. es académico Escuela de Salud Pública Universidad de Chile, Director Ejecutivo OCHISAP. Médico, MSc y PhD en Salud Pública
Nelson Soza M. es periodista, magíster en Economía, consultor en Comunicación Estratégica
Observatorio Chileno de Salud Pública www.ochisap.cl
Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
