Imagina un tranvía fuera de control y sin frenos que se dirige hacia cinco trabajadores que están en la vía. No puedes avisarles y tampoco puedes parar el tren, pero sí puedes accionar una palanca que lo desviará hacia otra vía. Allí hay otro trabajador, pero está solo ¿Qué harías? ¿Accionarías la palanca?
Este es el conocido dilema del tranvía, cuya primera versión fue presentada por la filósofa Philippa Foot en 1967.
Pues bien, el dilema que surge del accionar o no la palanca, podría parecerse al de implementar o no el ‘Pase de movilidad’. Repasemos los hechos.
Justo a 10 días de que el presidente Piñera anunciara la implementación del ‘Pase de movilidad’, el Ministerio de Salud informaba modificaciones en sus condiciones de uso. Inicialmente el pase permitiría el desplazamiento de quienes hubieran cumplido cabalmente sus procesos de vacunación de COVID, y vivieran en comunas en Cuarentena o Transición, incluyendo los fines de semana y festivos; también permitiría realizar viajes interregionales entre comunas que se encontraran en Transición o en fases superiores.
Sin duda un ‘empujón’ para incentivar la vacunación de grupos de población renuentes. “Debería ser un estímulo bastante importante para que la gente se vacune”, justificó en su momento el ministro de Salud, Dr. Enrique Paris.
Sin embargo, el pase de movilidad generó cuestionamientos en diversos sectores. Por ejemplo, el Colegio Médico consideró que no era “el momento epidemiológico” para tal medida, argumentando que podría generar confusión, falsa sensación de seguridad, dificultad en su fiscalización y, sobre todo, un incremento en los casos de COVID; presionando aún más a un sistema sanitario que ya está funcionando al límite.
El pase ya ha sido utilizado en otros países (Israel, Dinamarca, EEUU), siguiendo fielmente los dictados de lo que se ha denominado la teoría de los ‘empujones’ (nudges, en inglés).
En 2008, Richard H. Thaler y Cass R. Sunstein publicaban ‘Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth and Happiness’. El libro entraría rápidamente en la lista de los más vendidos, ofreciendo a gestores públicos y responsables políticos la posibilidad de que pudieran ayudar a sus ciudadanos a tomar decisiones más sabias, alterando sutilmente las características de los entornos en los que los individuos adoptan sus decisiones.
El nudging es una forma sutil, pero sorprendentemente eficaz, de influir en las personas. Consiste en estructurar los contextos en los que los individuos toman decisiones de manera que se sientan más inclinados a elegir una cosa en lugar de otra. Lo nudges nunca deben limitar las opciones de las personas ni aplicar la coerción. Thaler y Sunstein lo definen de la siguiente manera: “Un nudge... es cualquier aspecto de la arquitectura de la elección que altera el comportamiento de las personas de forma predecible sin prohibir ninguna opción ni cambiar significativamente sus incentivos económicos”.
Son nudges la inscripción automática en los sistemas electorales; o cuando compras por internet y aparece el mensaje: "Las personas que compraron eso también compraron esto..."; o es más probable que una persona acepte someterse a un procedimiento médico, si se describe el riesgo en términos de supervivencia (“el 90% de las personas sobreviven”), en lugar de mortalidad (“el 10% de las personas mueren”).
El nudging y la arquitectura de la elección son, según Thaler y Sunstein, una forma muy suave de paternalismo que salvaguarda la libertad porque es muy fácil de resistir. Paternalismo libertario le llamaron.
Ahora bien, las/os investigadoras/es de ética médica debaten actualmente si el nudging es moralmente admisible o no en el contexto sanitario actual.
Todos los días el personal sanitario debate con dilemas éticos entre el respeto al derecho de autonomía de los pacientes y la obligación de actuar según los principios de beneficencia y no maleficencia. Una división asimétrica en la que el personal sanitario tiene más poder que los pacientes. En estas situaciones, los pacientes están protegidos por el principio del derecho a la autonomía y el consentimiento informado. Sin embargo, para prestar asistencia sanitaria, se supone o espera que los profesionales sanitarios muestren, en algunas situaciones, un paternalismo suave, blando o libertario.
Por otra parte, el nudging puede tener consecuencias adversas no deseadas que pueden no ser fáciles de predecir. También pudieran perjudicar a los que más necesitan la atención sanitaria y no pueden cumplir los requisitos del nudging (debido a que no comparten los contextos en los que el nudging actúa, por ejemplo, las personas sin hogar o los que padecen una enfermedad mental). Además de utilizar de forma ineficiente los siempre escasos recursos sanitarios o afectar negativamente la relación entre paciente y personal de salud.
Un empujón no va a hacer que alguien que está totalmente en contra de la vacunación se vacune y, al contrario, alguien que está muy motivado para vacunarse recibirá la vacuna, ya sea que se le dé un empujón o no. Los empujones funcionan sobre todo en personas que están cerca del margen de vacunación.
Los grupos que se oponen a la implementación del pase de movilidad, aciertan en manifestar su preocupación ante medidas que, frente a la limitada evidencia en Chile sobre sus impactos, pueden ser altamente inseguras y problemáticas. Ante ello siempre ha de primar la ciencia y el resultado de sus investigaciones. Necesitamos más y mejor ciencia del comportamiento, ciencia de la implementación, filosofía de la salud, bioética, antropología médica y estudios de comunicación en salud.
¿Y el dilema del tranvía? una de las variantes más conocidas la propuso otra filósofa, Judith Jarvis Thomson, en 1985. En su propuesta estás en un puente y ves cómo el tranvía se dirige hacia esos cinco trabajadores. Siendo un experto en tranvías, te das cuenta de que solo hay una forma de detenerlo: empujar al hombre corpulento que está junto a ti. Él morirá, pero otros cinco salvarán sus vidas. Y ahora ¿Qué harías?
Los experimentos mentales como el del tranvía nos permiten aislar los principios morales en conflicto: ¿qué debo hacer, no matar a una persona inocente o salvar la vida de toda la gente que pueda? ¿Es correcto ‘empujar’ a la población a realizar ciertas acciones ya que creemos que vamos a salvar más vidas? ¿Es apropiado ‘empujar’ a la población a vacunarse teniendo por incentivo el ‘pase de movilidad’?
Quizás en este caso estamos en un escenario parecido al de la palanca. Lo cierto es que el Gobierno le puso freno al vagón reduciendo su velocidad, intentando aminorar así los efectos colaterales de la decisión.
— Por: MPhil. Eduardo E. Leiva Pinto Académico, Escuela de Periodismo, Universidad Bernardo O’Higgins (UBO) Investigador, Universidad de Santiago de Chile (USACH) Antropología médica, filosofía política, salud global / planetaria
