El problema de las estadísticas vitales como dispositivo clasificatorio
“La idea de una ciencia neutra es una ficción, y es una ficción interesada, que permite considerar científica una visión neutralizada y eufemística (y por lo tanto particularmente eficaz simbólicamente porque es particularmente desconocible) de la representación dominante del mundo social” (Bourdieu, 2008:47)
Entendemos las estadísticas vitales, como aquel dispositivo oficial gestionado por el Estado que “… presentan las cifras de nacimientos, defunciones y matrimonios ocurridos en el país. Permiten conocer anualmente la frecuencia, localización territorial y las características sociodemográficas de la población …” (Instituto Nacional de Estadística (INE), 2020). En tal sentido, desde estas fuentes de información es posible señalar, respecto del proceso de envejecimiento y vejez de la población, que Chile se encuentra en un proceso acelerado de envejecimiento y que es el segundo país de América más longevo después de Canadá. También, que, en números absolutos, las Personas mayores han aumentado 6,8 veces entre 1950 (en donde las personas de 60 años y más alcanzaban las 416.741 personas), y el año 2017 (en donde alcanzaron los 2.850.171) llegando a representar el 16,2% de la población chilena; y, finalmente, que en Chile aumentó la Expectativa de Vida al Nacer (EVN) de 60,5 a 76 años entre los años 1970 y 2016, identificándose una diferencia por sexo, aumentando la EVN de 66,8 a 82,4 años en mujeres y de 60,5 a 76,5 años en hombres (Albala, 2019).
Respecto del tema que nos convoca en este texto, el suicidio en la vejez, diversos estudios muestran a nivel global que la tasa de suicidio aumenta en proporción con la edad, ubicando su porcentaje más alto entre las Personas mayores (Matusevich, 2009; Durkheim, 2012; Cohen, 2012; Conejero, 2018; Aravena, 2020). Asimismo, estos estudios evidencian, una diferenciación en base a la variable sexo, puesto que los hombres presentan una mayor letalidad en el intento suicida. La situación chilena, como es de suponer, no está lejos de estas tendencias, por ejemplo, los trabajos de Duarte (2007) y Amon (2018) evidencian el aumento de las tasas de suicidio en relación con la edad, mostrando que, entre los años 2002 y 2017, los subgrupos etarios de 60-69, 70-79 y ≥80 años, han superado la tasa nacional de suicidio (Aravena, 2020).
Ahora bien, desde esta brevísima descripción, es posible desprender al menos cuatro elementos cruciales para iniciar nuestro análisis, a saber:
Primero, que las estadísticas vitales clasifican y segmentan la población en base a criterios arbitrarios (edad, sexo, nivel socioeconómico o educacional) y que, a la luz de estos datos, que conforman verdaderos puntos de apoyo para la elaboración de cartografías vinculadas a la toma de decisiones en políticas sobre la población, se despliega el accionar del Estado en acuerdo con los intereses de protección y regulación del funcionamiento societal.
Segundo, que surge ‘un nuevo’ grupo poblacional de interés para el Estado, las Personas mayores, cuyo surgimiento es resultado de la clasificación y ordenamiento, siempre arbitrario, de las estadísticas vitales, mediante la clasificación y comparación de la población por criterios de edad. Es en esta misma dirección, que el proceso de envejecimiento población resulta gravitante para los investigadores y los tomadores de decisiones, ya que, como se ha mostrado, Chile atraviesa un acelerado envejecimiento de la población.[1]
Tercero, que las Personas mayores ‘parecieran’ ser, a la luz de los datos, solamente hombres o mujeres. Esta observación resulta interesante, en particular, si consideramos que varios estudios indican que existe un mayor riesgo de ideación suicida y suicidio en personas lesbianas, gays, bisexuales, trans (LGBT) (Paul, 2002; Foucault, 2015; Aparicio, 2017). Sin embargo, pese a la existencia de estudios que asocian el riesgo de suicidio en Personas LGBT, se reproduce, mediante la construcción de las estadísticas vitales, la omisión dicha diversidad.
Cuarto, que las Personas mayores comienzan a ‘entrometerse’ en un campo de preocupación por parte del Estado, que ha estado tradicionalmente dedicada a las personas jóvenes y adultas, el suicidio y su prevención. Volveremos sobre este punto más adelante.
A la luz de estos elementos, surgen preguntas que tensionan las decisiones sociosanitarias en torno a la prevención del suicidio, puesto que, si estudios indican que las Personas mayores se suicidan, no habría que preguntarse, acaso, ¿quiénes son estas Personas mayores?, ¿cuál es el perfil sociodemográfico? o ¿existe algún perfil común entre las Personas mayores que cometen suicidio?
Desde el Estado no se han identificado estudios que nos permitan hablar desde las estadísticas oficiales (en tanto dispositivo clasificatorio y regulatorio de la población), como tampoco de iniciativas destinadas a la prevención del suicidio en Personas mayores, sino hasta el año 2019 que el Estado arremete con la Guía Práctica en Salud Mental y Prevención del Suicidio para Personas mayores (Ministerio de Salud, 2019), un documento de algo más de trece páginas cuyas sugerencias u observaciones no se encuentran sustentadas, por ejemplo, en referencias bibliográficas, en comparación con una Guía publicada en el mismo año, destinada a la población joven.
Si un documento emanado del Estado está con referencias bibliográficas o no, puede parecer una trivialidad para algunos, sin embargo, desde nuestra perspectiva esto es gravitante, ya que evidencia un vacío en el conocimiento en torno al suicidio en la vejez, como también, de la materialización de las pálidas iniciativas del Estado que buscan aproximarse al suicidio en la vejez sin el sustento que debiese contar cada decisión sociosanitaria en torno a la ‘vida’ de las personas. En efecto, el actuar sociosanitario en el marco de la sociedad moderna, se encuentra sustentado en el pilar de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), “… proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia científica en el ejercicio de la práctica médica cotidiana. Para ello, se requiere la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores «evidencias» disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes.” (Junquera, 2003:266), sin embargo, pese a existir evidencia en el extranjero y algunos estudios en el país, se ha protocolarizado el actuar clínico, en el caso del suicidio en la vejez, desde generalidades y descripciones someras que no describen ni examinan en fenómeno en su complejidad. En este sentido, las guías antes mencionadas asocia, como condición sine qua non, la ideación suicida y el suicidio como variables que resultan, casi siempre, de los estados de melancolía, soledad o depresión mayor, entendiendo la vida como un objeto independiente y mera expresión biológica.
Biopolítica del suicidio
Foucault (2012) propone fijar el desarrollo del interés político por la vida en el siglo XVII bajo dos formas: la primera de ellas, centrada en el cuerpo como máquina (anátomo-política), centrada en el sometimiento y corrección del cuerpo o del sujeto desviado; la segunda, desde mediados del siglo XVIII, cuyo foco estaría puesto en el cuerpo-especie (biopolítica de la población), siendo su principal característica la generación de medidas de intervención y gestión sobre las tasas de natalidad, mortalidad, la salud, la migración, entre otras variables cuya aparición e influencia puede afectar la vida y la seguridad de una población.
“Podría decirse …”, señala Foucault, “… que el viejo derecho de hacer morir o dejar vivir …” propia de la figura arquetípica del poder soberano, “… fue reemplazado por el poder de hacer vivir o de arrojar a la muerte.” (Foucault, 2012:130). Este tránsito, del cual habla el pensador francés, no significa que sea la superación del primero y reemplazado por el segundo, sino más bien, la anátomo-política y la biopolítica de la población constituyen los dos polos sobre los cuales, de manera complementaria y en distintos niveles, se organiza el poder sobre la vida en las sociedades occidentales.
“No hay que asombrarse si el suicidio –antaño un crimen, puesto que era una manera de usurpar el derecho de muerte que sólo el soberano (…) podía ejercer– llegó a ser durante el siglo XIX una de las primeras conductas que entraron en el campo del análisis sociológico; hacía aparecer, en las fronteras y los intersticios del poder que se ejerce sobre la vida, el derecho individual y privado de morir. Esta obstinación en morir (…) fue una de las primeras perplejidades de una sociedad en la cual el poder político acababa de proponerse como tarea la administración de la vida.” (Foucault, 2012:131).
Se trata entonces de la vida, de la irrupción, como hemos señalado, del uso de la estadística y otras disciplinas a fines como la epidemiología, la demografía, la sociología, la economía y la salud pública que se enfocan en nutrirla, conservarla y clasificarla en pos de la mantención de la seguridad poblacional, siempre en una media aceptable para su funcionamiento y, para ello, el desarrollo e intervención en la razón de Estado de estas disciplinas resultan fundamentales para “… el conocimiento de las fuerzas respectivas de los diferentes Estados.” (Foucault, 2008:126). El eje central, en este sentido, es la fuerza de los Estados, entendida como la capacidad de éste en gestionar la población, especialmente, aquella población productiva que permita mantener los procesos vitales de la orgánica social. Detengámonos en este punto.
Pérez (2011) señala que, a pesar de la presión popular para el desarrollo de iniciativas preventivas para el manejo del suicidio en la juventud, el problema del suicidio en la vejez es también una causa significativa de muerte, sin embargo, como hemos indicado más arriba, el escenario se complejiza ante la falta de investigaciones que permitan: por una parte, la comprensión del fenómeno en su real dimensión y, por otra, el despliegue de intervenciones coherentes con el escenario socioeconómico y cultural del país. En términos reflexivos, el vacío en torno al suicidio en la vejez resulta interesante, puesto que, desde el clásico estudio sobre el suicidio de Durkheim (2012) se enuncia la correlación positiva entre edad y tasa de suicidio; correlación que fue confirmada con estudios posteriores por otros investigadores. Entonces, ante la lógica descrita, nos permitimos, a modo de ensayo, tomar partida por la posición foucaultiana de la biopolítica aplicada al fenómeno del suicidio en Personas mayores.
La prevención como criterio de selección
Asumir la hipótesis foucaultiana del hacer vivir o de arrojar a la muerte, resulta contradictorio si consideramos los enunciados iniciales de este texto, en donde se indica el rol de las estadísticas como una forma de apoyo de cartografiar la toma de decisiones en salud, área en donde se circunscribe el suicidio, puesto que, si las estadísticas vitales evidencian que el suicidio es un tema importante en la población de 60 y más años, supondría la existencia de iniciativas tendientes a su prevención. Entonces, ¿por qué el énfasis en políticas de prevención del suicidio dirigidas a jóvenes y adultos? Una primera respuesta, podría estar asociada a la variable económica:
“Los déficit debidos a la salud, a la interrupción del trabajo y a la necesidad de cubrir esos riesgos dejan de ser simplemente fenómenos que podían ser resueltos con las cajas de pensiones o con los seguros más o menos privados. A partir de entonces, la salud –o su ausencia–, el conjunto de las condiciones en virtud de las cuales se va a asegurar la salud de los individuos, se convierte en un desembolso por su cuantía, integrado en las grandes partidas del presupuesto estatal, cualquiera que sea el sistema de financiamiento adoptado. La salud empieza a entrar en los cálculos de la macroeconomía. Por mediación de la salud, de las enfermedades y de la manera de cubrir las necesidades de la salud, se trata de proceder a cierta redistribución económica.” (Foucault, 1996:68)
En efecto, la población mayor de 60 años y más se configura como un problema para el Estado por el alto costo que implica su mantención y la prevención de los estados de dependencia, cuyo gasto anual en salud son casi 175 millones de dólares, usando el 29% del presupuesto público en salud en Chile (Urriola, 2019), por lo tanto, emerge la encrucijada de continuar con la inversión en este segmento de la población, restando o ajustando los recursos frente a otras demandas de la población en temas de salud.
Una segunda respuesta, vinculada a la primera, que justificaría la inversión en la prevención del suicidio en jóvenes y adultos, es que estos grupos etarios son el recambio poblacional, variable fundamental en países envejecidos como Chile. Así, la cantidad de estudios que permiten conocer el perfil de la población suicida joven y orientar la prevención del suicidio de manera costo-efectiva, tendría sentido en pos de la seguridad social y económica del país.
De ambas respuestas, es posible señalar lo siguiente: los dispositivos de prevención del suicidio se configuran como discursos y prácticas que seleccionan los grupos que parecen ser prioritarios de acuerdo con criterios de una economía política o, en otras palabras, grupos que son seleccionados como prioritarios a la luz de los cálculos económicos y no de la vida en sí misma, la cual supone proteger. En este mismo sentido, Esposito (2006; 2009) identifica una lógica interna y de causalidad en la noción foucaultiana de biopolítica, puesto que en la praxis política de protección de la vida, la vida también se niega o se arroja hacia la muerte “… el poder niega a la vida, o incrementa su desarrollo; la violenta y la excluye, o la protege y la reproduce; la objetiva o la subjetiviza …” (Esposito, 2006:74) Ahora bien, como se ha indicado en el inicio de este texto, la idea de selección poblacional o de priorización requiere, necesariamente, la exclusión de algunos “otros”, lógica de exclusión que se ha vuelto tan precisa gracias a los dispositivos sanitarios de priorización que se normaliza, se vuelven lógicos y esperables. “Todo Estado desarrolla en mayor o menor medida una tanatopolítica pero, por razones obvias, ninguno puede hacer de esta su fundamento: no hay Estado sin hombres (sic) (…) La tanatopolítica es esencialmente parcial respecto de un conjunto de todos los hombres (sic) vivos” (Fernández, 2015:131). Por lo tanto, no importaría que tanto trabaje la estadística, la epidemiología o la psicogeriatría en justificar la relevancia del suicidio en la vejez, pues, desde una mirada utilitarista es el Estado que establece el mecanismo de prevención y a quien o quienes dirigirla.
En este sentido, podemos desprender que las lógicas de prevención se encuentran asociadas a promover estados de buena salud mediante la optimización del cuerpo individual y social, como también, promover el bienestar subjetivo, logrando con esto, que dicha optimización y bienestar se encuentren siempre enfocadas a la reinserción y redistribución de la fuerza productiva del Estado que permita mantener la estabilidad de la sociedad. Este argumento cobra mayor potencia, si se considera que para el gobierno de los cuerpos son utilizados dispositivos y saberes de la economía y dispositivos de seguridad conducentes a “… un proceso de socialización del cuerpo productivo en beneficio de la fuerza de trabajo.” (Yuing, 2014:105) de la cual, la población envejecida, se encontraría al margen.
Reflexiones finales
“… he sugerido que vivimos en una era ethopolítica (…) en que las cuestiones tan diversas como el control del delito y la apatía política se problematizan en el marco de la ética. La ethopolítica ya no se plantea en los lenguajes de la justicia, el bienestar ni la equidad, sino que se ocupa del valor de las diferentes formas de vida, estilos de vida, modos de vivir, y las maneras en que deben juzgarse y gobernarse.” Nikolas Rose (Políticas de la vida. Biomedicina, poder y subjetividad en el siglo XXI).
Si bien el suicidio y la vejez son problemas que atañen a los países del mundo como grandes temas de salud pública, su asociación: “suicidio y población de 60 y más años”, se torna difusa en lo que a políticas de prevención se refiere. En este texto, se ha apostado por el “hacer vivir, dejar morir” foucaultiano como premisa sobre la cual se comprenda dicha omisión o negación que, desde nuestra perspectiva, es un claro ejemplo del despliegue práctico de una bio-tanato-política en lo sanitario. “Justamente por ser biopolíticas, no existe regulativo democrático que las legitime …” (Kottow, 2014:120), por lo tanto, operaría como un mecanismo regulatorio y de gestión que busca maximizar los recursos reduciendo los costos asociados a ellos (costo-efectividad dirán los salubristas). En la misma línea de análisis planteada por Kottow (2014), estas acciones no son reducibles únicamente a la dimensión económica, sino que se trata del gobierno de la población; gobierno que, si bien se nutre de los fundamentos de la economía liberal, se despliega en base a mecanismos sutiles de gobierno (planes y programas de salud o prevención). En este sentido, la gubernamentalización es un concepto clave para la mantención y reproducción de estas lógicas en pos del orden de las poblaciones. Foucault intentó definir un tipo de poder específico, una racionalidad que se materializa y reproduce de manera atomizada, como “… la racionalidad inmanente a los micropoderes, cualquiera sea el nivel considerado (relaciones padres/hijos, individuo/poder público, población/medicina, etc.)” (Senellart, 2007:449). Entonces, en un doble juego, la gubernamentalidad es interior y exterior al Estado, ya que son precisamente las tácticas de gobierno las que definen su posición y formas de accionar (Moya, 2013b).
Desde estas perspectivas, la casi nula presencia del suicidio en la vejez en los discursos públicos, sanitarios y en el desarrollo de políticas dirigidas a su prevención es el resultado de una cartografía en donde la vejez parece no ser prioritaria, pese a la información que nos proporcionan las estadísticas vitales, como tampoco, la diversidad y orientación sexual, ya que aún los instrumentos técnicos (encuestas, por ejemplo) continúan reproduciendo el viejo binomio mujer/hombre. La negación del suicidio en la vejez como la diversidad sexual se justifican en el uso de estos instrumentos de producción de datos que producen y reproducen realidades teóricas y sobre las cuales se actúa, desde un interés biopolítico, como si fuesen objetivas, por lo tanto, incuestionables. Sin embargo, esta mirada, más que otorgar respuesta, propone vías de exploración política, filosófica y epistemológica, en tanto la producción de los datos no son, únicamente, entidades abstractas, sino que capaces de agenciar, generar movimiento y un ordenamiento social acorde a los intereses de la “Razón de Estado”. En una primera instancia, no es tan solo problematizar y denunciar la falta de políticas en torno al suicido en la vejez, como tampoco, problematizar y denunciar la negación de las personas LGBT, sino de ir desmarañando las realidades sociales con tintes ontológicos y el accionar de las lógicas del Estado y la salud pública, como el principal dispositivo de prevención y mantención de la salud poblacional en base de la exclusión de otros grupos de población diferenciados por edad o identidad sexual.
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[1] Este proceso de envejecimiento acelerado de la población chilena se encuentra circunscrito en un proceso propio de América “… puesto que en términos comparativos A.L. tardó 50 años en envejecer, mientras que Europa …” en este proceso “… tardó dos siglos.” (Moya, 2013a:74).
